恩恩案處置失當監院糾正新北市府

監委葉大華（左）、趙永清（中）、蘇麗瓊（左）上午舉行「恩恩罹患新冠肺炎緊急送醫案」調查結果記者會。（記者朱沛雄攝）

〔記者陳鈺馥／台北報導〕恩恩罹患武漢肺炎緊急送醫案，家屬遵循政府防疫政策規定，卻未能獲得有效的緊急醫療救護，成為全球首例兒童因染疫引發腦水腫致死的案例。監察委員趙永清、葉大華、蘇麗瓊提案糾正衛福部與新北市政府，促請檢討相關缺失，強化兒童緊急醫療應變措施。糾正案文更直指，新北市政府拒絕提供恩恩家屬相關錄音檔，對於相關疑點未能積極督促所屬妥為說明，有傷政府威信，處置失當。

糾正案文指出，衛福部及新北市府未盡主管機關職責，包括疾管署所發布的「感染管制措施」禁止居家隔離或檢疫者自行就醫，該措施沒有考量到兒童特殊情形。恩恩家屬兩度進線1922防疫專線，客服中心2個半小時後，始將通報資料登錄於系統，才通知疾管署區域管理中心和新北市衛生局。

此外，新北市消防局未落實緊急醫療救護法規定及確實遵守消防署所訂「消防機關應變指引」，難卸疏失之責。該案情況危急，然錄音譯文顯示，新北市消防局與家屬間之往來通話及消防局與衛生局間的往來通话，聯繁處理過程中，竟有6通電話一再重複確認個案的姓名、出生年月日、身分證字號、地址等個資，顯示行政效能不彰。

糾正案文提及，家屬質疑恩恩當時病況危急，新北市消防局堅持等待衛生局指定醫院，才派遣救護車，抵達個案住家時隔81分鐘，要求查明真相，非無理由。然而，新北市政府未具體說明理由及法律依據，任由消防局以恩恩家屬非當事人為由，拒絕提供機關間聯繁錄音檔或完整錄音譯文，不僅行政處分有不符明確性之程序違法，實體上亦缺乏正當性。新北市政府對於相關疑點未能積極督促所屬妥為說明，有傷政府威信，處置失當。

監委趙永清指出，這是立案調查半年所做報告，該案在調查過程中，有見面聽恩恩爸爸的意見，也有新北市議員來監察院陳情，也有前消防員提供資料及證據。外界及家屬質疑大致三點：一、新北市政府自創「消防局須先聯繫衛生單位方能派遣救護車」之內部規定，該府衛生單位又無專人處理，導致消防人員無法及時聯繫而延誤就醫。

二、新北市政府於事發後以各種理由搪塞，拒絕提供機關間聯繫錄音檔，企圖掩蓋真相。三、恩恩家屬至消防局聽取錄音時，該局動員科室人員「網內互打假報案」，造假演出且影響救災勤務。

趙永清提到，消防局當天兩次聯絡衛生所都無接通，一直到下午6點25分才聯繫到衛生局，距離家屬第一次119報案已經25分鐘後，直到7點6分才開始派車，7點18分抵達個案現場，27分才送到雙和醫院。從調查報告來看，行政機關在中央和地方都有要糾正及檢討之處，恩恩案沒有得到迅速和立即處理，實在令人感到不捨。

監委葉大華說，恩恩緊急送醫案是家屬遵循政府防疫政策規定，卻未能獲得有效的兒童緊急醫療救護，尤其消防與衛生機關未能合署辦公，影響聯繫效能，進而衍生「政府失靈」效應，已有違兒童權利公約第24條、聯合國COVID-19針對兒童之指引及兒少權益保障法第33條及第56條相關規定。

監委蘇麗瓊批評，新北市政府製造一個消防中心很忙亂情況，這是令人無法接受，毫無同理心。從恩恩案可以看到兒童的脆弱性，為何公務機關之間互相都連絡不到，應該要充分授權；針對只有糾正卻無彈劾？趙永清說，疫情期間大家都很忙碌，有些狀況發生，不能完全苛責於他們，但確實檢討改進。